1. 出口者 (姓名、地址）：

联系人：                  电话：

                            传真 / 电传：

   出口理由：

3. 通知关系到 (1)：

通知书编号：

A  (i)一次转移           ¨

   (ii)综合通知（数次转移）   ¨

C  预先授权的设施(1)： 是     ¨

否      ¨

(回收设施位于OECD国家的填写)

2. 进口者(姓名、地址)：

   联系人：                   电话：

                            传真 / 电传：

4. 拟装运的总批数：

5. 拟装运的总量（1）：

               千克

                     公升

6. 拟装运日期或时段

7. 拟雇的承运人（姓名、地址）(2)：

   联系人：                   电话：

                            传真 / 电传：

8. 处置 者（名称、地址）：

联系人：                         电话：

传真/ 电传：

处置的确切地址

10. 废物产生者（姓名、地址）(2)：

   联系人：                   电话：

                            传真 / 电传：

   产生和加工地：

9. 处置方法：

D 编:

R 编号：

采用的技术*

*（可视需要，附详细资料）

11.运输方式(4)：

12.包裝种类(4)：

13. (i) 废物的名称和化学成份：

(ii) 特殊装卸要求：

14. 物理特性 (4)：

15. 废物识别号

   在出口国的：                                IWIC:

   在进口国的：                                EWC:

   海关编码(H.S)：                             其他（详细说明）：

17. Y–编号(4)：

18. H–编号(4)：

16. OECD 分类法 (1)：琥珀色    ¨     紅色  ¨   和编号：

              其他*     ¨

    * (附上细节）

19. (i) 联合国识别号：

        联合国船运名：

(ii) 联合国类别 (4)：

20. 有关国家、主管当局编号，以及出、入及过境的具体地点：

出口国

过境国

进口国

21. 入境和/或离境的海关办事处(欧共体)

   入境：

23. 出口者/产生者声明：

   我证明，据我所知，本页及有关的附带资料是完整和正确的。我还证明   明，已承担有法律效力的书面合同的义务，为越境转移所投的相应保险和其他财务担保已经或将要生效。

   离境：

22. 所附附件数目：

   姓名：                        签字：   

   日期：                        印章：

主管当局用

24.由进口主管当局填写：     - 入境(EEC, OECD)

收到通知日期：              - 过境(巴塞尔)

25. 由以下主管当局同意转移：

同意转移的日期:                同意转移的失效日期:

具体条件：  ¨ 有,见背面第26栏/附件

¨ 有

主管当局名称，盖章

和/或签字：

表示收悉的通知发出日期:

主管当局名称，盖章           

和/或签字：                  

(1) 在适当空格内打X  (2) 如不只一人，请附上其他人的资料  (3)  如为数次装运，请附上详细清单   (4)请参考背面的编号

(5) 如属内地，请注明县和县以上各级行政区划名称

    处置 (不回收)(第9栏)

D1  地面或地下存放（如填埋等）

D2  土地处理（如废液或淤泥状废物在土壤中的生物降解等）

D3  深层灌注（如将可泵送废物注入井、盐岩或天然形成的贮存点，等）

D4  地表蓄存（如将废液或淤泥状废物置入坑穴、池塘或氧化塘等）

D5  专门设计的填埋（如置入有保护层的独立坑穴、阱上加覆盖、相互分离、并与环境隔绝，等）

D6  排入海/洋以外的水体

D7  排入海/洋，包括埋入海床

D8  本附件无另作说明的生物处理，它最终导致以D1至D12所列的任何一种作业处理的复合物或混合物。

D9  本附件无另作说明的物理化学处理，它最终导致以D1或D12，所列的任何一种作业（如蒸发、干化、煅烧、中和、沉淀等）处理的复合物或混合物。

D10 陆上焚烧

D11 海上焚烧

D12 永久存放（如将容器置入矿井等）

D13 交D1至D12所列的任何作业处理之前的拌和或混合

D14 交D1至D12所列的任何作业处理之前的重新包裝

D15 交D1至D12所列的任何作业处理之前的储存

     回收作业(第9栏)

R1  用作燃料（用于直接焚烧者除外）或以其他产生能量

R2  溶剂的回收/再生

R3  不再用作溶剂的有机物的再循环/再利用

R4  金属和金属混合物的再循环/再利用

R5  其他有机物的再循环/再利用

R6  酸或碱的再生

R7  回收污染减除剂的组分

R8  回收催化剂的组分

R9  废油重新精炼或以其他方式重新使用已使用过的油

R10 有利农业或生态环境的土地处理

R11 使用从R1至R10所列的任何作业中产生的残余物质

R12 交换废物以便进行R1至R11所列的任何作业处理

R13  积累物质用于R1至R11所列的任何作业处理

      联合国类别和危险性编号

联合国    危险性

类别      编号

1         H1      爆炸物

3         H3      易燃液体

   运输方式

R  = 公路

T  = 火车 / 铁路

S  = 海运

A  = 空运

W  = 内陆水运

    包装种类

1. 桶

2. 木质琵琶桶

3. 罐

4. 盒

5. 包

6. 组合包裝

7. 压力容器

8. 散装

9. 其他（详细说明）

  4.1       H4.1    易燃固体

  4.2       H4.2    易于自燃的物质或废物

  4.3       H4.3    与水接触后会产生易燃气体的物质或废物

  5.1       H5.1    氧化

  5.2       H5.2    有机过氧化物

  6.1       H6.1    毒性（剧毒）

  6.2       H6.2    传染性物质

  8         H8      腐蚀性

  9         H10     与空气接触后释放有毒气体

  9         H11     毒性（缓发或慢性）

    物理特性

1.  粉状/ 粉

2.  固态

3.  粘性/ 糊状

4.  淤泥状

5.       液态

6.       气态

7.       其他（详细说明）

  9         H12     生态毒性

  9         H13     经处理后会产具有上述任何特性的另一种物质，如浸漏液。

     Y–编号（第17栏）指《巴塞尔公约》附件II和附件II所列废物的种类。这些代码，以及更详细的信息可见指导手册，指导手册可从巴塞尔公约秘书处获取。

26. 同意转移的具体条件