关于近期核电厂人员行为导致运行事件情况的通报

各营运单位:

　　近期，若干核电厂在运行期间发生由于人员误碰或误操作等行为导致的运行异常或运行事件，甚至触发反应堆停堆。

　　分析评价表明，相关事件的主要原因是核电厂营运单位质量控制存在疏漏、报警响应与参数监视不到位、风险分析和防范应对不充分、双机组关联工作不协调、安全重要记录不规范、人员技能不足、未按程序操作、经验反馈措施未有效落实等。我局整理分析了一些典型事件（见附件），现通报给你们，请各营运单位充分汲取经验教训，做好以下工作：

　　一、高度关注试运行机组运行事件相对较多、人因导致的事件占比较高，以及人力资源建设与运行安全管理的需求不完全匹配等问题。

　　二、严格遵照质量保证大纲开展质量控制（QC）检查和质量保证（QA）监督活动，将自检、独立监督和监护制度彻底落实到位，不留死角。

　　三、充分汲取试运行期间的经验教训，持续完善各类运行文件，进一步明确工作票授权范围和具体内容，深入开展技术交底，加强安全相关的参数报警监视和处理，杜绝弄虚作假、违规操作的行为。

　　四、进一步加强核安全相关工作风险的识别、防范和应对，有效识别易误碰的关键或敏感部件，明确相关人员职责，强化防人因失误工具的有效使用，制定有针对性的防范应对措施，在相关运行文件和工作票中予以明确。

　　五、进一步加强双机组关联工作的协调管理，充分分析共用系统的调试、维修、试验等活动对运行可能造成的系统或设备不可用，采取妥当措施，避免对运行机组的安全造成影响。

　　六、进一步加强调试、运行、维修、试验、监督和检查等领域工作人员专业技能、规程和程序，以及核安全文化培训，不断提升工作人员技能水平和安全风险意识。

　　七、严格遵照技术规格书和相关法规进行不可用（I0）、安全异常和事件的记录，严格遵守《核电厂营运单位报告制度》（HAF001/02/01），按准则报告事件。

　　八、进一步加强核安全文化建设，加强经验反馈，深入开展典型事件的分析研究，采取有效措施，避免事件的重复发生。

　　附件：核电厂人员行为导致的典型运行事件

　　国家核安全局

　　2016年10月21日

　　抄送：国家能源局，中国核工业集团公司，中国广核集团有限公司，国家电力投资集团公司，中国华能集团公司，中国核能电力股份有限公司，中国广核电力股份有限公司，国家核电技术公司，中国核电工程有限公司，中广核工程有限公司，国核工程有限公司，环境保护部华北、华东、华南、东北核与辐射安全监督站，环境保护部核与辐射安全中心。